Allegato 2 
Scheda anagrafica DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’ (Art.46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

 ___ sottoscritt__ ________________________________________________________ nat ___ il _______________ a ________________________ residente a _______________ via/piazza ________________________________________________________n. ______, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; 
Dichiara
_ Di essere nato/a il _______________________ a __________________________________ 
_ Di essere residente in _____________________ Via _________________________ n. ___ 
_ Di essere cittadino/a _________________________________________________________ 
_ Di godere dei diritti civili e politici; 
_ Di essere iscritto/a nel seguente albo o elenco tenuti dalla P. A. _______________________ 
_ Di appartenere al seguente ordine professionale ____________________________________ 
_ Di possedere il seguente titolo di studio: _________________________________________ conseguito a ____________ il ____________________ presso _____________________ 
_ Di possedere la seguente qualifica professionale____________________________________ 
_ Di possedere il seguente titolo di specializzazione __________________________________ 
_ Di possedere il seguente titolo di abilitazione ______________________________________ 
_ Di possedere il seguente titolo di aggiornamento ___________________________________ 
_ Di essere in possesso del seguente Codice Fiscale: __________________________________ 
_ Di essere in possesso della seguente Partita IVA: ___________________________________ 
_ Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
_ Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; 
_ Di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non avere presentato domanda di concordato. 
_ Di non avere rapporti di parentela in applicazione dell’art.18, 1° comma, lettera c, della Legge n. 240/2010. 

Data______________                                                      Firma ________________________________________

Esente da autentica di firma. Barrare la voce che interessa. I dati contenuti nella presente autocertificazione possono essere utilizzati esclusivamente per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 30/6/2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali.” - artt. 13 e 1).