Schema esemplificativo della domanda 
(da redigere in carta semplice)
Al Direttore 
del Dipartimento BIOMORF
A.O.U. “G. Martino” Pal G.
Via Consolare Valeria, 1 
98125 Messina (Me)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________ 
nato a ______________________________________ prov. ___________ il _______________________
residente a _________________________________ prov. ______________ c.a.p. _________________     
indirizzo ______________________________________________________________________________
codice fiscale _________________________________________________________________________

CHIEDE
di essere ammess__ a partecipare alla Procedura selettiva di valutazione comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. 1 incarico di collaborazione per attività di tutorato didattico in aula nell’ambito del Corso di Perfezionamento in “Consulente di Fiducia: strumenti di prevenzione e contrasto al fenomeno delle molestie nei luoghi di lavoro” - 1a edizione, A.A. 2023-2024 Direttrice Prof.ssa Giovanna Spatari presso il Dipartimento di Scienze Biomediche, Odontoiatriche e delle Immagini Morfologiche e Funzionali (BIOMORF) dell’Università degli Studi di Messina, sito presso l’ A.O.U. “G. Martino” Palazzina G “Torre Biologica”, Via Consolare Valeria n. 1, Messina (Me), di cui al bando prot. n. ___del __/__/______ 

	A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000:
•	che la propria cittadinanza è la seguente: _____________________________________; 
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:________________________________
conseguito presso _______________________________ in data ______________ con votazione ________ (ovvero indicare il titolo equipollente conseguito presso l’Università straniera, nonché la data del decreto rettorale con il quale è stata dichiarata l’equipollenza stessa); 
•	di non essere dipendente di alcun ente pubblico o privato e se dipendente pubblico di impegnarsi a collocarsi in congedo straordinario per motivi di studio senza assegni;
•	di non trovarsi in situazioni di incompatibilità – ai sensi di legge – a svolgere l’attività di ricerca mediante borsa di studio assegnata da ente pubblico;
•	di possedere l’idoneità fisica allo svolgimento dell’attività; 
•	di non aver riportato condanne penali;
•	di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
•	di non impegnarsi in attività didattiche;
•	di avere adeguata conoscenza della seguente lingua straniera:___________________
•	di eleggere agli effetti della procedura di valutazione il seguente domicilio:	
via____________________________città___________________________(prov.______) 	c.a.p. ___________ tel.___________________;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito sopra indicato;
•	di essere in possesso di tutti gli altri requisiti richiesti dal bando.
Allega alla presente domanda il curriculum vitae, debitamente sottoscritto, nonché le eventuali dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà relative ai titoli presentati.
Il/La sottoscritt__ esprime, inoltre, il proprio consenso per il trattamento e la comunicazione dei propri dati personali forniti all’Amministrazione Universitaria direttamente per fini istituzionali e per l’espletamento della procedura concorsuale, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e di essere a conoscenza che gli competono i diritti previsti dalla medesima legge.
Il/la sottoscritt__ __________________________________ dichiara di rinunciare ad ogni pretesa nel caso in cui non si dia luogo all’assegnazione del’incarico.

Luogo e data, __________________

 Firma