A  Protocollo generale
protocollo@unime.it

A   Dipartimento Amministrativo  Organizzazione e Gestione delle Risorse Umane
infortuni@unime.it 	
Il/La Sig./a		
Matricola		
Codice fiscale		
Telefono		E-Mail		

Residenza

Indirizzo		N.		

CAP		Città		Prov.		

Domicilio (se diverso dalla Residenza)		
Indirizzo		N.		

CAP		Città		Prov		

in servizio presso:

Struttura		

Categoria 		    Area	 	
Specificare attività svolte: 		

HA SUBITO L’INFORTUNIO

Il giorno	
	
Alle ore	

LUOGO DELL’INFORTUNIO (se Struttura Universitaria)
			
Indirizzo		n.		

Cap		Città		Prov		

Altre indicazioni				
				
PER GLI INFORTUNI IN ITINERE (se nel tragitto casa/lavoro e viceversa):			

LUOGO DELL’INFORTUNIO
			
Indirizzo		n.		
Cap		Città		Prov		

DESCRIZIONE DEL MODO IN CUI E’ AVVENUTO L’INFORTUNIO, CAUSE CHE LO HANNO DETERMINATO E SUE IMMEDIATE CONSEGUENZE
	
		E-Mail		

				

NOME E INDIRIZZO DI EVENTUALI TESTIMONI:	

	

	

                    Firma del denunciante
                      _______________________________________
                                                                                                       (infortunato o suo congiunto)